「療養費詐取」対策が急務…仙台市

同意書を偽装は本当に悪い・・・

◆「代理受領」制度悪用
　医師の同意書を偽造し、仙台市から国民健康保険の療養費をだまし取ったとして同市のマッサージ師らが詐欺容疑などで逮捕された事件。容疑者は市に対して保険適用分の施術費の請求を、患者に代わって行う「代理受領」という制度を悪用したとみられる。同様の不正は全国的に見られ、市は未然防止に向け、患者に療養記録を確認してもらうなどの仕組み作りを始めた。（安田龍郎）
　詐欺と有印私文書偽造・同行使の疑いで逮捕された同市のマッサージ師の男（５８）らは２０１４年８月、市内の７０歳代女性に施術したとして、実在する医師名を書いて偽造した同意書を市に提出し、同１０月末、療養費として約１２万円をだまし取ったとされる。
　肩こりや疲労回復のためのマッサージや「はり・きゅう」の施術は医療行為ではないが、「関節拘縮」など特定の症状に限り、医師の同意書があれば治療として健康保険が適用される。本来患者は、医療機関での診察後、医師から同意書をもらってマッサージなどの施術を受ける。そこで施術費用を全額支払い、後で保険者の自治体側に自分で請求書類などを送り、７～９割分の返還を受ける。
　ただ、これだと患者の事務作業が煩雑なため、患者がマッサージ師ら施術者に医師からの同意書や委任状などを提出すれば、窓口では安い負担分だけの支払いで済む。その後、施術者が患者に代わって自治体に同意書や申請書を送り、残り分を受け取ることができる。
　今回の事件はこの仕組みが悪用された格好だ。市は提出された書類を確認するものの、偽造されていれば見抜くのは難しく、患者側が損をすることもないので見過ごされやすい。同市ではこれまで同様の不正はなかったといい、今回も匿名の通報で判明した。
　事件を受け、市は提出された同意書の写しを医師に送って確認してもらったり、患者にも施術者や施術内容、回数などを確かめる調査書を発送したりする再発防止策の検討を始めた。患者全員に送付すると事務コストがかかるため、施術回数の多い場合に限る方針だ。今年度中の策定を目指す。
　厚生労働省によると、全国の後期高齢者医療広域連合では、後期高齢者医療制度が発足した０８年４月から昨年１１月までに、不正に請求された療養費の総額は全体の０・３％にあたる約９億５０００万円だった。同省でも昨年３月から制度の見直しについて検討しており、年度内に方向性を示すという。

引用元：YOMIURI ONLINE