療養費・診療報酬の不正請求を防ぐ唯一の手段

接骨院で施術したように装い、健康保険から支払われる療養費をだまし取ったとして、警視庁は11月6日、暴力団組長や柔道整復師ら16人を詐欺容疑で逮捕した。組長らは複数の医師や歯科医師と組んで組織的に診療報酬の不正請求を繰り返していた疑いもあり、不正受給の総額は1億円を超えるとみられている。

「暴力団によるこの手の詐欺事件は今後まだまだ増える恐れがある」。診療報酬などの不正請求に詳しい、ある企業の健康保険組合関係者はこう危機感を募らせる。各都道府県の暴力団排除条例施行を受け、暴力団は生き残りをかけて新たな資金源獲得に必死だ。そんな中、診療報酬などの不正請求は後を絶たず、「それならば、『この手口を真似ればいい』と考える暴力団が次々登場しても決しておかしくない」と言う。

実際、医師が受け取る診療報酬や柔道整復師が受け取る療養費の不正請求は全国で横行している。厚生労働省によると、不正請求があったとして医療機関に返還を求めた診療報酬は2013年度で約146億円。前年度比で約15億円増えた。療養費を不正受給したとして処分される柔道整復師も相次いでいる。

不正請求が後を絶たない背景として、ずさんな審査・支払い体制が挙げられる。ここで一般にはなじみがない、診療報酬と療養費の審査・支払いの仕組みを説明しておこう。

引用元：日経ビジネスオンライン

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